אני מצהיר בזאת שהנני בריא וכשיר פיזית ונפשית להשתתף בצעדת התקווה והתאמנתי לקראתה כנדרש. ידוע לי כי ההשתתפות בצעדה כרוכה במאמץ פיזי ואני מבין כי השתתפותי בצעדה, במידה ואיני כשיר גופנית כיאות, עלולה לסכן את בריאותי. אני מצהיר גם כי הנני משתתף בצעדה מתוך בחירתי האישית ומרצוני החופשי. אני מצהיר גם כי אין לי ולא יהיו כל טענות ו/או תביעות מכל סוג שהוא כלפי מארגני הצעדה בגין כל נזק שיגרם לי ולרכושי כתוצאה מההשתתפות. ידוע לי כי מארגני הצעדה ו/או עובדיהם לא יישאו בכל אחריות לנזק כלשהו שיגרם לי, לרבות נזקי גוף ונפש, שיגרמו לי לפני הצעדה, במהלכה או לאחריה. אני הח"מ מוותר בזאת על כל זכות לתבוע תביעת נזיקין את מארגני הצעדה, וכל מי שמעורב במישרין או בעקיפין בצעדה.
הנני מצהיר כי קראתי בעיון את הצהרת הבריאות ואני מאשר נכונות של כל סעיפיה.
